Klachtenformulier

Mail ons uw klacht over het Juridisch Loket via het formulier. U ontvangt na versturen een kopie en zo snel mogelijk een ontvangstbevestiging waarin uitgelegd wordt hoe uw klacht in behandeling wordt genomen.

Ik heb een klacht

U kunt geen afspraak maken of een verwijsbrief (diagnosedocument) aanvragen via dit formulier. Dit kan alleen per telefoon of tijdens het inloopspreekuur.

Velden met een * zijn verplicht.

Uw klacht ^*

Datum gebeurtenis ^*

Naam veroorzaker

U had contact via ^*

Inloopspreekuur/afspraak

Telefoon

E-mail

Anders

Vestiging

Namelijk

Datum klacht ^*

Voorletters ^*

Achternaam ^*

Huisnummer ^*

Toevoeging

Postcode ^*

Telefoonnummer ^*

E-mailadres ^*

Geboortedatum ^*

Ik sta het Juridisch Loket toe mijn persoonlijke gegevens te verwerken zoals hier beschreven wordt. *

banaan

Klachtenformulier

Ik heb een klacht

Bedankt voor uw feedback.

Bedankt voor uw bijdrage.